Контурная пластика лобно-носо-орбитальной области и свода черепа с применением силиконовых имплантатов

Информация для хирурговИнформация для хирургов

Показания и противопоказания

Показания:

  • Наличие дефекта и/или деформации лобно-носо-орбитальной области и/или свода черепа различной этиологии.
  • Невозможность применения других видов имплантатов или трансплантатов в анатомически сложной зоне или при обширных дефектах.
  • Отказ больного от костно-реконструктивного вмешательства с применением аутотрансплантатов мембранозного происхождения.

Противопоказания:

  • Срок менее 1 года с момента травмы или предыдущего оперативного вмешательства.
  • Наличие очагов скрытой инфекции (риногенных, одонтогенных, хронических вялотекущих воспалительных процессов в тканях в области предполагаемого ложа имплантата).
  • Сообщение ложа имплантата с внешней средой (повреждение слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух, ликворея).
  • Дефицит и/или рубцовая деформация кожи и/или слизистой оболочки в области предполагаемого ложа имплантата.
  • Психические заболевания в стадии обострения, выраженные психопатологические симптомы (в т.ч., после перенесенной черепно-мозговой травмы).
  • Тяжелое соматическое состояние больного, наличие хронических заболеваний внутренних органов в стадии обострения.

Описание

Процесс лечения пациентов с костными дефектами и деформациями лобно-носо-орбитальной области и свода черепа состоит из нескольких этапов.

  • Предоперационная подготовка.
  • Уточнение жалоб больного и анамнеза заболевания.
  • Оценка общего и местного статуса пациента.
  • Фотографирование больного, снятие гипсовой диагностической маски.
  • Проведение компьютерной томографии черепа пациента.
  • Проведение клинических анализов крови, мочи.
  • Консультация терапевта, анестезиолога.
  • Обследование пациента смежными специалистами (ЛОР, нейрохирург, офтальмолог, психиатр)
  • Оперативное вмешательство на рубцовоизмененных мягких тканей в области дефекта или деформации с целью восполнения их дефицита.
  • Лечение ликвореи и патологии околоносовых пазух при выявлении данных заболеваний в процессе обследования.
  • Моделирование воскового шаблона имплантата.
  • Изготовление индивидуального силиконового имплантата.
  • Стерилизация имплантата.
  • Разметка границ имплантата на лице больного по восковому шаблону.
  • Бритье пациента наголо или сбривание участка волос в области предполагаемого операционного разреза.
  • Удаление волос и асептическая обработка носовых ходов при планируемом операционном доступе в области концевого отдела носа.

Техника операции:

Оперативное лечение пациентов с дефектами и деформациями верхней зоны лица и мозгового черепа проводится по 4 основным методикам, в  зависимости от этиологии и локализации дефекта и/или деформации.

  1. Методика операции при устранении деформации лобной области.

    Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. При проведении операции по данной методике используются следующие операционные доступы: разрез  в области волосистой части головы отступя от линии роста волос на 1,0-1,5 см; доступ с иссечением старого рубца в волосистой части головы или в лобной области; волнообразный трансвенечный разрез кожи; доступ по горизонтальной мимической морщине в лобной области. Разрез кожи и мягких тканей производится до кости. Поднадкостнично формируется ложе. Имплантат помещается в подготовленное ложе, пальпаторно проверяется соответствие его краев намеченным границам. Смещения имплантата не наблюдается вследствие точного соответствия его внутренней поверхности контурам деформации лобной кости. Надкостница, мягкие ткани и кожа послойно ушиваются.

  2. При наличии сквозного дефекта чешуи лобной кости оперативное вмешательство проводится совместно с нейрохирургом. При проведении операции по данной методике используются волнообразный трансвенечный разрез кожи, доступ по старым рубцам с их иссечением или по горизонтальной мимической морщине в лобной области. Разрез кожи и подлежащих мягких тканей производится до надкостницы. Тупым и острым путем отсепаровывается кожно-апоневротический лоскут. Скальпелем  производится разрез надкостницы, рубцовоизмененные ткани над дефектом сохраняются, формируется ложе. Имплантат помещается в подготовленное ложе, частично укрывается надкостницей, фиксируется к ней узловыми швами. Рана послойно ушивается, устанавливаются ½ - ¼  – трубчатые дренажи, накладывается асептическая повязка с поролоном для осуществления равномерного давления на область оперативного вмешательства.

  3. Методика операции при устранении деформаций лобно-носо-орбитальной области: в условиях общего обезболивания первым этапом производится разрез в области концевого отдела носа на границе кожи и слизистой оболочки с V-образным переходом на кожную часть перегородки носа. Тупо и остро формируется ложе для имплантата в области спинки и концевого отдела носа, для лучшей мобилизации тканей отслойка производится в пределах боковых скатов носа. Вторым этапом операции производится разрез кожи и подлежащих тканей в лобной области до надкостницы (используются перечисленные в п. 2.1.1 операционные доступы). Тупым и острым путем отсепаровывается кожно-апоневротический лоскут. По краю деформации в проекции передней стенки лобного синуса производится разрез рубцовоизмененной надкостницы, далее распатором надкостница отслаивается кнаружи от деформации на расстояние на 1,0-1,5 см шире намеченных контуров имплантата. Особое внимание уделяется расположению надглазничных и надблоковых сосудисто-нервных пучков: отслойка в их проекции проводится тупым путем. Имплантат помещается в подготовленное ложе, частично укрывается надкостницей, фиксируется к ней узловыми швами. Раны послойно ушиваются, устанавливаются дренажи в лобной области и в области концевого отдела носа, накладывается асептическая повязка с поролоном на лоб и моделирующая гипсовая повязка на нос. Носовые ходы тампонируются марлевыми турундами.

  4. При наличии сквозного дефекта костной ткани в проекции лобного синуса первым этапом формируется ложе для носового отростка имплантата. Далее производится фигурный трансвенечный разрез кожи, начинающийся в височной области на 2,0-2,5 см выше завитка ушной раковины и заканчивающийся в симметричной точке с противоположной стороны. Разрез мягких тканей выполняется до надкостницы. Кожный лоскут отслаивается на подапоневротическом уровне до надбровных дуг, при деформации последних – несколько ниже. Особенностью операции при сквозных дефектах черепа является бережное расслаивание рубцовоизмененных тканей над подлежащей твердой мозговой оболочкой в области дефекта. По краю дефекта производится разрез сохранившейся надкостницы, распатором осторожно скелетируются стенки дефекта в глубину на расстояние 1-3 мм для лучшей фиксации имплантата. С целью предотвращения повреждения слизистой оболочки носа бережно расслаиваются ткани в области корня носа над поверхностью сохранившихся вдавленных фрагментов носовых костей.  

  5. Особенностью оперативной методики у больных с деформациями лобно-носо-орбитальной области врожденной этиологии является поднадкостничное формирование ложа для имплантата.
  6. Методика операции при устранении деформаций лобно-орбитальной области: в условиях общего обезболивания после обработки операционного поля и гидропрепаровки кожа и подлежащие ткани в волосистой части лобно-височной области рассекаются до кости. Ложе для имплантата формируется поднадкостнично до верхнего края орбиты, на 0,5-1,0 см выступая за ранее намеченные контуры. Имплантат помещается в сформированное ложе под надкостницу, проверяется совпадение его краев с намеченными контурами, после чего лавсановые нити фиксируются на марлевых валиках. Рана послойно ушивается, устанавливаются дренажи, накладывается асептическая повязка с поролоном. В послеоперационном периоде валики снимаются на 3 сутки.
  7. Методика операции  при обширной посттравматической деформации лобно-скуло-орбитальной области. Операционные доступы: разрез кожи в лобно-височной и предушной области или по старым рубцам в лобно-скуло-орбитальной области. Особенность данной методики заключается в том, что в области верхнеглазничного края ложе для имплантатата формируется поднадкостнично. При дефектах костной ткани в скуловой, височной и подглазничной областях ложе для имплантата формируется в мягких тканях при помощи распатора и ножниц. Имплантат вводится в подготовленное ложе, в лобной области фиксируется узловыми швами к надкостнице, в височной области и по нижнеглазничному краю имплантат фиксируется к рубцовым тканям и надкостнице сохранившихся костных фрагментов орбиты.  
  8. Методика операции при устранении деформаций лобно-скуло-орбитальной области после удаления новообразования отличается тем, что ложе имплантата формируется поднадкостнично в области верхнего, латерального и нижнего краев орбиты вследствие отсутствия разрушения костной ткани.
  9. Методика операции при устранении деформации височной области. Операционный доступ: разрез кожи в волосистой части височной области. Особенностью оперативной методики является подкожное формирование ложа для имплантата. Имплантат помещается на височную фасцию и фиксируется к ней узловыми швами рассасывающейся нитью 4/0, 5/0.
  10. Методика операции при устранении сквозных дефектов теменно-височной области. Применяемые операционные доступы: полукоронарный разрез, разрез по старым рубцам с их иссечением. Методика операции заключается, как и при сквозных дефектах лобно-носо-орбитальной области, в подкожном формировании ложа для имплантата в области дефекта и поднадкостничном введении имплантата в области сохранной костной ткани. Особое внимание уделяется предварительной гидропрепаровке мягких тканей в проекции сквозного дефекта черепа, так как после предыдущих нейрохирургических манипуляций рубцовоизмененная надкостница и твердая мозговая оболочка могут быть значительно истончены и спаяны между собой. Скелетирование краев дефекта, особенно в  направлении полости черепа, проводится бережно, учитывая малую толщину чешуи височной кости в передне-боковых отделах.

Послеоперационная реабилитация.

Ранний послеоперационный период (7 - 10 дней после операции):

  • Антибактериальная, десенсибилизирующая, противоотечная терапия.
  • Ежедневная смена формирующей асептической полуспиртовой повязки с поролоном.
  • Удаление марлевых тампонов из носовых ходов на 3 сутки.
  • Физиолечение при отсутствии противопоказаний.

Поздний послеоперационный период (11 - 30 дней после операции):

  • Динамическое наблюдение 1-2 раза в неделю.
  • Снятие швов на 10-15 сутки.
  • Снятие повязки на 14-16 сутки.
  • Охранительный режим.
  • Легкий массаж послеоперационных рубцов с противорубцовыми мазями.
  • По показаниям – миогимнастика.

Восстановительный период (1-12 месяцев после операции):

  • Динамическое наблюдение 1-2 раза в месяц.
  • Охранительный режим.
  • Легкий массаж послеоперационных рубцов с противорубцовыми мазями.
  • По показаниям – миогимнастика.
  • Фотографирование пациентов.

Возможные осложнения и способы их устранения.

  • Нагноение ложа имплантата в послеоперационном периоде. Лечение заключается в удалении имплантата, назначении антибактериальной и десенсибилизирующей терапии.  
  • Смещение имплантата в раннем послеоперационном периоде. Лечение: повторная операция с установкой имплантата в правильное положение.